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急性胆囊炎,肥胖和既往腹部手术对腹腔镜胆囊切除术结局的影响

<p>作者:Simopoulos,Constantinos Botaitis,Sotirios; Karayiannakis,Anastasios J; Tripsianis,Grigorios;等本研究的目的是评估急性胆囊炎(AC),肥胖和既往腹部手术对腹腔镜胆囊切除术(LC)结果的影响对1992年和2004年接受LC治疗的1940例患者的记录进行了评估,以评估独立性上述危险因素对转化率,发病率,手术时间和住院时间的联合影响在多变量回归分析中,调整性别和年龄,AC单独和与肥胖或既往腹部手术相结合增加了转化和并发症的风险,并且与没有任何风险因素的患者相比,延长手术时间和住院时间(参考组)肥胖和既往腹部手术的独立和联合效应仅对手术时间有显着意义相反,既往上腹部手术单独和在与AC的组合分别与相对转化率的3倍和17倍相关联AC,肥胖和先前的腹部手术的实现产生了75的转换比率和107的并发症的比值比,以及更长的手术时间和住院时间以前的上腹部手术与AC和肥胖的存在对转换,优势比为871,与参考组相比,LC对于AC,既往腹部手术或肥胖患者是安全的但是,单独或与肥胖和/或之前(特别是上腹部)手术相结合的炎症存在是影响LC不良后果的主要因素增加经验随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的出现,LC的适应症扩大,手术禁忌症减少,腹腔镜手术更复杂[1]尽管大多数患者也将受益于腹腔镜手术,困难的病例转换风险更高,并由此产生并发症5可能会掩盖腹腔镜手术的所有优点,使这种方法不安全,不经济,效率低,因此可能不如传统的开腹胆囊切除术识别患者不利条件的能力可能有助于规划腹腔镜手术或直接开放胆囊切除术这项研究评估了胆结石患者和常见复杂病例的LC结果,即急性胆囊炎(AC),既往腹部手术和肥胖症材料和方法我们回顾了1940年5月接受LC治疗的连续患者的医疗记录1992年至2004年12月分析中使用的数据包括患者人口统计学特征(性别,年龄,身高和体重),术前评估数据(既往腹部手术史和胆囊炎症),术中发现,转为开腹胆囊切除术,术后并发症,手术时间和h住院时间主要结果是将LC转换为开放手术并发生并发症作为次要结果,考虑手术时间和住院时间.LC或开腹胆囊切除术的选择取决于患者的风险,特别是,外科医生在腹腔镜手术方面的经验,没有严格的术前标准或准则确定外科医生的决定手术程序由三名外科医生进行,他们接受过不同程度的手术训练,他们都有至少50例选择性LC的经验关于何时转为剖腹手术的决定是由外科医生在手术过程中没有严格标准做出的</p><p>从皮肤切口开始到皮肤闭合完成计算手术时间住院时间计算为从入院日开始的时间直到出院AC,先前的腹部手术和obes的存在是,三个初始相对或绝对禁忌症,或今天,LC的风险因素,是主要决定因素AC的诊断基于至少存在以下两种情况:首先,右上方的局部疼痛和/或压痛象限,温度高于375°C,和/或白细胞增多(白细胞计数> / = 9 x 10 ^ sup 9 ^ TL)和AC的超声证据(胆囊壁增厚,胆囊扩张或胆囊附近的液体,如同并且在入院时有胆结石的存在;第二,AC的手术和病理证实胆囊的脓胸或水肿的诊断是基于腹腔镜吸入时胆囊中脓液或粘液的存在</p><p>然后将AC的严重程度分类为急性水肿性胆囊炎,水肿或化脓性胆囊炎以前的腹部手术虽然中线或旁中心切口被分类为上腹部或下腹部手术,根据脐部上方或下方延伸的瘢痕分别是横向或斜腹部切口也根据它们与脐部的关系进行分类为上腹部或下腹部手术体重指数(BMI),以体重/身高2(kg / m ^ sup 2 ^)表示,用作评估肥胖的标准BMI> / = 30 kg / m ^ sup的患者2 ^被认为是肥胖</p><p>协变量性别和年龄(= 65岁和> 65岁)被认为是潜在的混淆术中胆管造影术(IOC)最初是在18例胆结石疾病的选择性LC中进行,没有风险因素,与难以识别的元素相关,但结果不被认为是令人满意的因此未对所有患者进行IOC我们坚信IOC不影响LC的结果也许只有手术时间因此,这18名患者被排除在分析之外</p><p>所有患者使用标准的四针技术进行LC</p><p>使用Veress针创建气腹,除了少数先前接受过中线切口的患者和那些使用Hasson技术进行疑似粘连,使用SPSS,版本110(SPSS,Inc,Chicago,IL)进行数据的统计分析</p><p>使用Kolmogorov-Smirnov检验测试连续变量的正态性</p><p>连续变量为表示为平均值±SD(正态分布),中位数和范围(非正常)表示分类变量在单变量分析中使用Student's t检验和chi ^ sup 2 ^检验通过简单和多变量逻辑回归分析估计粗略和调整后的(aOR)奇数比率,以评估任何潜在的转换关联</p><p> AC,肥胖和既往腹部手术的并发症多元线性回归分析用于评估上述三个主要决定因素对手术时间和住院时间的影响患者的性别和年龄是所有多变量模型中的主要混杂因素手术时间以对数方式进行转化为接近正态分布根据AC,肥胖和既往腹部手术的存在将患者分为8组(表1)没有任何这些风险因素的患者组被认为是参考组</p><p>评估独立影响AC,肥胖和既往腹部手术,以及它们的关节效应在转换,并发症,手术时间和住院时间方面,所有具有至少一个风险因素的组使用相同的多变量逻辑和线性回归模型与参考组进行对比,并根据性别和ag [部分]进行调整,所有测试均为2在P = 005时考虑了尾部和统计学显着性结果1940名接受LC治疗的患者包括1474名女性和466名男性,中位年龄为54岁(范围15-87岁)其中280名(144%)患者患有发炎的胆囊炎(125例伴有急性水肿性胆囊炎,59例伴有水肿,96例伴有胆囊脓肿),534例(275%)患者曾接受过腹部手术(485例低位和69例上腹部手术),491例(253%)患者与患有BMI的患者相比,肥胖AC和先前的腹部手术在肥胖患者中更为普遍表1根据AC,肥胖和先前的腹部手术的存在的患者组的主要和次要ou表2列出了与AC,肥胖和既往腹部手术有关的LC的结果 在单变量分析中,与选择性LC患者相比,AC患者的转换率和并发症发生率明显更高,手术时间和住院时间更长(所有P均为AC,肥胖和既往腹部手术的联合存在产生转换的比值比与对照组相比,75(95%CI = 28-203)和107(95%CI = 32-351)的并发症此外,AC与肥胖的存在以及AC,肥胖和之前的联合存在与单独使用AC相比,腹部手术与并发症的风险进一步增加相关(aOR = 42,95%CI = 12-147; aOR = 48,95%CI = 12-192)AC存在先前的上腹部手术并且AC,肥胖和既往上腹部手术的联合存在对转化率有显着影响,与参考相比,各自的比值比为167(95%CI = 17-683)和871(95%CI = 154-3708)小组表2的结果LC与AC,肥胖和既往腹部手术的关系表3 AC,肥胖和既往腹部手术的独立和联合效应LC中转换和并发症的风险表4显示了8例的手术时间和住院时间组,不包括转换的病例多元线性回归分析,包括性别和年龄,显示与参照组相比显着更长的手术时间(所有P讨论虽然LC被广泛接受作为慢性胆道疾病的常规治疗,其应用于AC,既往腹部手术和肥胖的已知综合效果尚不明确最初,由于手术中涉及的技术困难,这些病例被认为是相对或绝对禁忌症最初纳入肥胖作为禁忌症[6,7]归因于丰富的腹壁和腹内脂肪干扰C的暴露和解剖以前的腹部手术,特别是上腹部手术,作为禁忌症,因为它与放置初始套管针和获得足够暴露于胆囊的困难有关9在插入Veress期间附着于腹壁的器官受伤的潜在风险粘连松解术及其伴随的并发症的必要性是外科医生对先前腹部手术患者进行LC治疗所经历的两个主要特殊问题由于手术中涉及的技术困难,因此AC被认为是LC的禁忌症10收缩时难以掌握水肿性胆囊,炎症过程可导致胆囊周围粘连,使Calot三角区的解剖结构变得模糊11虽然大量研究证实了LC对AC的安全性和有效性,12-15次腹部手术,16-18和BMI> / = 30 kg / m ^ sup 2 ^文献中很难找到这些风险因素相结合的患者的19-21报告</p><p>这些情况下的腹腔镜手术比单纯胆石症的情况更复杂,更具挑战性</p><p>表4 AC,肥胖的独立和联合效应,以及腹部手术对手术成功时间和住院时间的影响数据的统计分析使我们得出以下重要结论AC是影响手术结果更多指标的风险因素,因为AC的发生率与更高的转换率和并发症发生率以及更长的手术时间和住院时间转换在胆囊脓肿中更为普遍,并发症相关的转换在急性水肿性胆囊炎中更为普遍,并且水肿患者的手术时间和住院时间更长和胆囊脓胸相比,BMI和以前的腹部手术是重要的与胆囊切除手术时间较长有关,上腹部手术患者的手术时间更长 既往腹部手术患者的转换率和并发症发生率以及术后住院时间和BMI> / = 30 kg / m ^ sup 2 ^与无危险因素的患者无显着差异,但转换率为先前上腹部手术患者比先前下腹部手术患者更高AC,既往腹部手术和肥胖对LC结果的综合影响表明转换率,并发症发生率,手术时间和住院时间明显增加风险因素的数量与没有任何风险因素的患者相比,AC患者的转换风险更高,BMI> / = 30 kg / m ^ sup 2 ^,AC和既往上腹部手术,或者BMI> / = 30 kg / m ^ sup 2 ^和既往上腹部手术所有三种危险因素患者的转换率为20%,AC患者显着升高(714%), BMI> / = 30 kg / m ^ sup 2 ^,既往上腹部手术患者行AC和既往腹部手术,AC和BMI> / = 30 kg / m ^ sup 2 ^,或有三种危险因素目前表现出较高的并发症发生率两种危险因素或所有三种风险因素组合的患者手术时间往往更长,但这种趋势没有达到统计学意义</p><p>所有这些患者组的手术时间明显长于没有任何风险因素的患者有两个危险因素的患者,其中一个是AC,手术时间较长与没有危险因素的患者相比,AC患者的住院时间更长,BMI> / = 30 kg / m ^ sup 2 ^或AC和既往腹部手术,以及所有三种危险因素组合的患者,尽管上述结果与AC患者无显着差异</p><p>总之,本研究表明可以进行LC一般安全遇到常见的复杂病例,包括AC,既往腹部手术或肥胖但是,单独存在炎症或与肥胖和/或之前的腹部手术相结合,特别是在上腹部,是影响不良反应的主要因素LC参考结果1 Bingener-casey J,Richards ML,Strode! WE,等从腹腔镜转为开腹胆囊切除术的原因:10年回顾J Gastrointest Surg 2002; 6:800-5 2 Collet D,Edye M,Magne E,Perissat J肥胖患者腹腔镜胆囊切除术Surg Endosc 1992; 6: 186-8 3 Edward H,Livingston MD,Robert V,Rege MD一项关于从腹腔镜到开腹胆囊切除术的全国性研究Am J Surg 2004; 188:205-11 4 Eldar S,Sabo E,Nash E,et al Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:Prospective trial World J Surg 1997; 21:540-5 5 Karayiannakis A,Polychronidis A,Perente S,et al腹腔镜胆囊切除术,用于既往上腹部或下腹部手术的患者Surg Endosc 2004; 18:97-101 6 Kum CK,Eypasch E,Lefering R,et al Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:它真的安全吗</p><p> World J Surg 1996; 20:43-9 7 Miles RH,Carballo RE,Prinz RA等,腹腔镜检查:病态肥胖手术中胆囊切除术的首选方法1992; 112:818-23 8 Navez B,Mutter D,Russier Y,等人腹腔镜急性胆囊炎的安全性:609例World J Surg 2001的回顾性研究; 25:1352-6 9 Simopoulos C,Polychronidis A,Botaitis S,等腹腔镜胆囊切除术治疗肥胖患者Obes Surg 2005; 15:243-6 10 Sperlongano P,Pisaniello D,Parmeggiani D,et al Laparoscopic cholecystectomy in the病态肥胖Chir Ital 2002; 54:363-6 11 Williams LF,Chapman WC,Bonau RA,et al腹腔镜胆囊切除术与开放式比较胆囊切除术在单一中心Am J Surg 1993:165:459-65 12 Kiviluoto T,Siren J,Luukkonen P,Kivilaakso E腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗急性和坏疽性胆囊炎的随机试验Lancet 1998; 351:321-5 13 Wilson RG ,Macintyre IM,Nixon SJ等,腹腔镜胆囊切除术作为一种安全有效的治疗严重急性胆囊炎的方法BMJ 1992; 305:394-6 14 Lai PB,Kwong KH,Leung KL等,早期与延迟腹腔镜胆囊切除术的随机试验急性胆囊炎BrJ Surg 1998:85:764-7 15 Pessaux P,Tuech JJ,Rouge C,et al 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎:急性和慢性胆囊炎患者的前瞻性对照研究Surg Endosc 2000; 14:358-61 16 Kwon AH,Innui H,Imamura A,et al腹腔镜胆囊切除术和胆总管切开术治疗先前胃切除术的患者J Am Coll Surg 2001; 193:614-9 17 Diez J,Delbene R,Ferreres A腹腔镜胆囊切除术在既往腹部手术患者中的可行性HPB​​ Surg 1998:10:3​​53-6 18 Faggioni A,Moretti G,Mandrin! 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